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Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do uso intra-operatório da mitomicina C (MMC) em cirurgias combinadas (facectomia extracapsular + trabeculectomia). Métodos: Vinte e quatro pacientes foram randomizados para cirurgia combinada com MMC (0,5 mg/ml) (n = 14) ou solução salina (n = 10) por 3 minutos. Resultados: Após 12 meses de seguimento, a PIO média do grupo que recebeu MMC (13,2 ± 2,9 mmHg) foi significativamente menor que a observada no grupo controle (16,3 ± 3,9 mmHg) (p = 0,02). O número médio de medicações utilizadas no grupo controle (1,33 ± 0,5) foi significativamente maior do que no grupo tratado com MMC (0,5 ± 0,5) 12 meses após a cirurgia (p = 0,005). A curva de sobrevida de Kaplan Meyer mostrou uma probabilidade de sucesso significativamente maior no grupo que recebeu MMC no intraoperatório (p < 0,05). Conclusões: O uso intra-operatório de MMC foi seguro e altamente eficaz em promover um melhor controle pressórico e reduzir a necessidade do uso de medicações antiglaucomatosas. Sugere-se que a MMC seja usada de rotina em pacientes submetidos à cirurgia combinada com a técnica extracapsular.

Keywords: Glaucoma; Catarata; Cirurgia; Mitomicina C

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Objetivos: Avaliar e comparar a sensibilidade "in vitro" de bactérias isoladas do olho humano aos aminoglicosídeos gentamicina e tobramicina, e analisar a mudança de sensibilidade ocorrida após quatorze anos de uso. Métodos: Os resultados dos antibiogramas realizados no período de três anos com 887 bactérias (Estudo "A") foram comparados com os resultados obtidos há 14 anos com 124 microrganismos (Estudo "B"), quando tobramicina foi pela primeira vez testada no Brasil para cepas isoladas do olho. Resultados: A eficácia "in vitro" de ambos os antibióticos em relação ao total dos isolamentos positivos foi significantemente mais alta para a tobramicina em ambos os estudos. A comparação dos resultados atuais de sensibilidade com aqueles obtidos há 14 anos demonstra uma menor sensibilidade à tobramicina com relação ao total de bactérias analisadas. Observou-se também um aumento de cepas de Staphylococcus aureus resistentes à tobramicina e apenas uma tendência à diminuição do número de cepas deste microrganismo resistentes à gentamicina. Com relação à Pseudomonas sp, existe uma forte tendência ao aumento de sensibilidade à gentamicina e o aparecimento de cepas resistentes à tobramicina. Discussão: A introdução da tobramicina no tratamento de infecções oculares e uma provável diminuição do número de prescrições de gentamicina durante estes 14 anos podem ser a causa das modificações da sensibilidade observada do total de isolamentos positivos, principalmente de Staphylococcus aureus e Pseudomonas sp. Para os microrganismos isolados da conjuntiva, o espectro de ação dos dois antibióticos é equivalente.

Keywords: Infecções oculares; Sensibilidade "in vitro"; Gentamicina; Tobramicina

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Introdução: Apesar da sua aparente simplicidade, o uso de lentes descartáveis deve ser feito respeitando-se os critérios de forma de uso, conservação e descarte. A úlcera de córnea bacteriana é a complicação mais temida em usuários de lente e pode ter relação com vários fatores tais como higiene, conservação e principalmente o uso prolongado. Objetivo: Descrever um caso de úlcera bilateral por Pseudomonas em um paciente usuário de lentes descartáveis, evidenciando e discutindo a importância do exame prévio, orientação e seguimento adequados, bem como ressaltando que por ser descartável a lente não é isenta de complicações graves. Relato do caso: Um estudante de 17 anos, usando lentes descartáveis há 6 meses, sem exame ou prescrição médica, nos procurou queixando-se de dor em OE no qual observou-se úlcera corneana infiltrada na meia periferia. Foi colhido material e iniciado tratamento com colírios fortificados. Após 8 horas, retornou referindo agora dor em OD, tendo sido observada ceratite difusa com secreção mucopurulenta. A conduta foi a mesma. Os exames revelaram Pseudomonas em ambos os olhos e o quadro regrediu sem seqüelas após uma semana de tratamento. Discussão: O autor discute os principais fatores envolvidos com o aparecimento de ceratite infecciosa em usuários de lentes de contato, lembrando que as lentes descartáveis, apesar da sua aparente simplicidade também estão relacionadas com este grave quadro. Ressalta ainda que o uso prolongado é considerado um dos seus principais fatores de risco. O relato de um caso de ceratite bilateral serve de alerta para o uso deste tipo de lente sem a devida orientação e acompanhamento.

Keywords: Úlcera de córnea; Lente de contato; descartável; bilateral

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Os autores descrevem um novo método para produzir um instrumento para colheita de material de córnea. Tal instrumento pode ser manufaturado com uma cânula ou agulha fina. O material é moldado de forma plana com o auxílio de um laminador, ou de um martelo e placa de metal. Lixa fina é utilizada para arredondar as bordas e a ponta é ligeiramente dobrada. Um cabo pode ser adicionado de modo a facilitar a manipulação do instrumento, que pode ser reutilizado após lavagem e esterilização local na ponta do metal, ou por óxido de etileno.

Keywords: Espátula; Microbiologia; Diagnóstico; Bioengenharia; Córnea

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Objetivo: Avaliar a evolução da úlcera de córnea experimental tratada com enxerto de membrana amniótica (MA) homóloga. Métodos: Foram utilizados 18 coelhos, divididos em dois grupos experimentais: úlcera corneana (G1) e úlcera corneana tratada com enxerto de MA (G2). A ulceração corneana foi induzida na córnea toda, com álcool absoluto e lâmina de bisturi. Os animais foram sacrificados em três momentos experimentais: 7 dias (M1), 15 dias (M2) e 30 dias (M3) após a indução da ulceração. Os defeitos corneanos foram avaliados com fotodocumentação por analisador de imagem Luzex-F e exames histopatológicos, comparando-se os resultados por meio da análise de variância. Resultados: O resultado do exame morfométrico mostrou desepitelização maior em G2 no M1; a opacidade corneana foi mais intensa na área central da córnea, sendo significativamente maior em G1 no M3. Os neovasos corneanos também foram mais intensos em G1. A avaliação histopatológica revelou ulceração epitelial em dois animais de G1 no M2 e em dois de G2 no M1; o edema estromal foi mais intenso em G1, assim como a presença de neovasos. Conclusão: O uso de MA homóloga no tratamento da úlcera corneana experimental não acelerou a cicatrização, porém preveniu o edema estromal e a formação de neovascularização corneana. A cicatrização se mostrou mais deficiente na área central da córnea.

Keywords: Úlcera corneana; Membrana amniótica; Cicatrização corneana

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Objetivo: Apresentar a freqüência e o tipo de fungos identi-ficados de infecções corneanas. Métodos: Levantamento retrospectivo dos casos de ceratites micóticas, no Laboratório de Microbiologia Ocular do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) no período entre 1995 a 1998. Descrição dos isolamentos de fungos, análise dos fatores desencadeantes e relação com o número de ceratites infecciosas no mesmo período. Resultados/Conclusão: Ceratites micóticas foram diagnos-ticadas em 61 (5,48%) dos 1113 pacientes que apresentaram úlcera de córnea de etiologia infecciosa, com variação de 3,46-9,25%, ao ano. Fungos filamentosos foram identificados em 47 casos (77,04%) e leveduras em 14 (22,95%). Fusarium foi o gênero mais freqüente (50,82%), seguido de Candida (22,95%) e Aspergillus (8,19%). Foram também isolados fungos raros como agentes etiológicos de ceratites como: Phaeosiaria sp; Phoma sp; Fonsecaea pedrosoi e Exserohilum rostratum.

Keywords: Infecções oculares micóticas; Úlceras de córnea; Ceratite; Córnea

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Objetivo: Avaliar, pela biomicroscopia ultra-sônica (UBM), a presença ou não de bolhas filtrantes antiglaucomatosas, observando sua cavidade, e suas diferenças no diâmetro, altura e espessura da parede, em olhos submetidos à cirurgia de trabeculectomia, com ou sem o uso de mitomicina C (MMC), e avaliar o efeito destas características sobre a pressão intra-ocular (Po). Métodos: De forma aleatória, em um estudo de coorte com duração de seis meses, foram examinados pela UBM 61 olhos de 44 pacientes portadores de glaucoma, submetidos à cirurgia de trabeculectomia, tendo 38 recebido a mitomicina C (MMC) e 23 não. Todos os olhos foram examinados e avaliados no pós-operatório pelo UBM, com sonda de 50 MHz, utilizando a técnica descrita por Pavlin em 1991 (Pavlin et al., 1991). Resultados: A altura da bolha filtrante foi de 1,80 ± 0,74 mm nos olhos com MMC e de 1,40 ± 0,53 mm naqueles sem MMC. A espessura da parede da bolha foi de 0,91 ± 0,59 mm nos olhos que receberam a MMC e 0,51 ± 0,45 mm naqueles que não receberam. A Po foi de 12,37 ± 5,45 mmHg nos olhos com MMC e de 14,91 ± 5,48 mmHg nos que não receberam. Conclusões: O estudo pelo UBM demonstrou que foi a altura da bolha o elemento que mais influenciou na diminuição da Po. A espessura da parede foi significativamente maior nos olhos com MMC do que nos sem MMC. A diminuição da Po foi maior nos olhos em que foi utilizada a MMC, com uma diferença média de 2,54 mmHg.

Keywords: Glaucoma; Glaucoma e trabeculectomia; Glaucoma e mitomicina; UBM e glaucoma; Pressão intra-ocular

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Os autores descrevem um caso de hipotonia e descolamento ciliocoroidal que ocorreu com administração de drogas supressoras do humor aquoso (timolol e acetazolamida) em paciente que havia sido submetido à trabeculectomia (3 meses antes). Por ser o 6° ou o 7° caso descrito na literatura, chamam atenção para esta rara "síndrome" que inclui a supersensibilidade do corpo ciliar aos supressores do HA, como causa de hipotonia e descolamento ciliocoroidal tardios em pacientes submetidos à cirurgia filtrante. Apresentam também um resumo dos casos encontrados na literatura.

Keywords: Descolamento ciliocoroidal; Hipotonia; Supressores do humor aquoso; Trabeculectomia

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Objetivo: Avaliar a efetividade e as complicações com a aplicação do 5- fluorouracil (5-FLU) no intra-operatório da cirurgia do pterígio. Método: Foram avaliados 28 olhos de 26 indivíduos quanto ao tipo e tamanho do pterígio, cirurgias prévias e a resposta ao tratamento cirúrgico (no 7º , 21º , 60º e 90º dia de pós-operatório). Logo após a exerese do pterígio, aplicou-se 5-FLU (25 mg/ml) no leito cirúrgico, durante cinco minutos; a seguir, realizou-se a técnica de deslizamento de retalho conjuntival. Resultados: A maioria dos pacientes tinha mais de 50 anos de idade e apresentava pterígio primário (70,0%), grau II (60,7%), do tipo involutivo (60,7%). No pós-operatório observaram-se: isquemia (10,7%), deiscência da conjuntiva (7,1%), ceratite (3,5%), conjuntivite (3,5%) e recidiva da lesão em 1 olho (3,5%).Conclusão: O 5-FLU se mostrou droga segura e efetiva na prevenção das recidivas, podendo ser usado como coadjuvante no tratamento do pterígio para prevenir recidivas.

Keywords: Pterígio; 5-fluorouracil; Antimitótico; Recidiva

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Objetivo: Estudar o comportamento e características de usuários de lentes de contato ligados à área de saúde. Método: Realizou-se um levantamento entre universitários da área de saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, em Curitiba, no período de 23 a 27 de novembro de 1998. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário auto-aplicável, previamente testado. Resultados e Discussão: Dentre 1.173 estudantes, 207 (17,2%) usavam lentes de contato, sendo 78,3% do sexo feminino e 21,7% do sexo masculino. Eram usuários de lentes rígidas 12,1% e 87,9% utilizavam hidrofílicas, demonstrando um aumento progressivo das últimas quando se compara a estudos nacionais anteriores. Dos usuários de lentes de contato hidrofílicas, 57,6% utilizavam descartáveis e desses 88,5% não as utilizavam de acordo com os padrões de uso e descartabilidade estabelecidos. Do número total de usuários, 37,7% relataram algum problema ocular durante o uso. Embora 97,1% tenham feito a adaptação com o oftalmologista, 14,2% dos usuários de descartáveis não obtiveram novas lentes em clínicas oftalmológicas. Por outro lado, 81,1% procuraram o oftalmologista, semestral ou anualmente, para a revisão da adaptação. Recomendação: Para reduzir o número de complicações e a desistência do uso de lentes de contato, o usuário deve ser educado sobre a forma correta de utilizá-las, ser orientado sobre os sinais e sintomas de alerta para problemas oculares e receber as informações também por escrito.

Keywords: Lentes de contato; Lentes de contato descartáveis; Comportamento de usuários de lentes de contato

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Objetivo: Apresentar as complicações observadas com esferas de diferentes materiais na reconstrução da cavidade anoftálmica. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 117 portadores de cavidade anoftálmica, com tempo mínimo de seguimento de 6 meses, procurando correlacionar sexo, tipo de esfera utilizada, causa da perda do olho, diâmetro da prótese, tipo de cirurgia e a ocorrência das complicações (deiscências e expulsão da esfera). Resultados: As deiscências ocorreram principalmente com esferas de polímero vegetal. A expulsão da esfera ocorreu mais precocemente nos implantes integráveis e foi mais freqüente com as esferas não-integráveis (PMMA). A esfera de polietileno (Polipore) foi a que apresentou menos probabilidade de complicações. Conclusão: A esfera de polietileno é na atualidade a melhor alternativa para preenchimento da cavidade anoftálmica.

Keywords: Implante de cavidade; Deiscência; Expulsão; Cavidade anoftálmica; Complicações

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Objetivo: Avaliar pela biomicrospia ultra-sônica (UBM) o posicionamento, em relação ao sulco ciliar, das alças de lentes intra-oculares (LIO), em uma técnica de fixação escleral, avaliando-se também se dois pontos de fixação são suficientes para que não haja inclinação da parte óptica. Métodos: Dezesseis olhos afácicos foram submetidos a implante LIO por uma mesma técnica de fixação escleral, realizados por um mesmo cirurgião. Um mês após a cirurgia, o posicionamento das alças das LIO foram avaliados pelo UBM, assim como distâncias entre as LIO e córnea. Os resultados foram submetidos a testes estatísticos. Resultados: Das 32 alças fixadas à esclera, oito estavam localizadas no sulco ciliar e 24 fora deste. Não houve diferença estatística nas distâncias entre LIO e córnea para alças posicionadas no sulco ciliar quando comparadas àquelas localizadas fora do sulco. Isto sugere que, além da distância ao limbo que se transfixa a esclera, outros fatores devem estar associados ao posicionamento da alça no sulco ciliar. As medidas LIO -- córnea realizadas na periferia das LIO às 3, 6, 9, e 12 horas foram semelhantes, mostrando que dois pontos de fixação são suficientes para que a LIO não fique inclinada. Conclusões: Outros fatores (por exemplo o ângulo de abertura do corpo ciliar), além da distância ao limbo na qual se transfixa a esclera, são importantes para o posicionamento das alças no sulco ciliar. Dois pontos de fixação são suficientes para que a LIO não apresente inclinação dentro do olho.

Keywords: Implante de lente intra-ocular; Pseudofacia; Afacia; Ultra-sonogarfia

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Objetivos: Descrever as alterações encontradas no exame ocular de pacientes com lupus eritematoso sistêmico (LES), especialmente aquelas relacionadas à fundoscopia. Método: Estudo descritivo de 41 pacientes lúpicos, selecionados aleatoriamente entre maio e julho de 1999 no ambulatório de colagenoses do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Foi aplicado um protocolo de avaliação clínica e ocular. Resultados: Foram incluídos no estudo 41 pacientes, sendo 40 (97,56%) do sexo feminino e 01 (2,44%) do sexo masculino. A média de idade foi de 32,22 anos, com mínima de 16 e máxima de 54 anos. Trinta e seis pacientes (87,80%) eram de cor branca, dois (4,89%) de cor negra e três (7,32%) pardos. O tempo de diagnóstico de LES variou de dois meses a 18 anos. Dos 41 pacientes, 19 (46,34%) apresentaram alteração fundoscópica relacionada ao LES. As principais lesões encontradas foram manchas algodonosas e estreitamento arteriolar (68,42%), seguidas de aumento da escavação (10,52%) e palidez do disco óptico (10,52%), lesão perivascular (5,26%) e alteração no epitélio pigmentar da retina (5,26%). Conclusão: Observou-se alta prevalência de alterações fundoscópicas relacionadas ao LES, demonstrando a importância de exames fundoscópicos regulares mesmo em pacientes lúpicos assintomáticos ou sem doenças associadas.

Keywords: Lupus eritematoso sistêmico; Fundoscopia

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Objetivo:Avaliar a acomodação residual após a instilação de duas drogas cicloplégicas, o ciclopentolato a 1% e a tropicamida a 1% e a associação entre elas. Material e Método: Selecionamos pacientes de 15 a 25 anos, com íris grau 4 e 5 pela classificação de Seddon e sem nenhum tipo de doença ocular, que procuraram de maneira espontânea o ambulatório de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo no período de outubro de 1997 a setembro de 1998.Os 46 pacientes foram submetidos a três exames oftalmológicos completos, em que se testava o potencial de acomodação monocularmente, após a instilação de tropicamida a 1%, com tempo de espera de 20 minutos, ciclopentolato a 1% com tempo de espera de 40 minutos e tropicamida a 1% + ciclopentolato a 1% com intervalo entre as drogas de 5 minutos e com latência de 30 minutos. O intervalo entre os exames era de no mínimo 7 dias. Resultados: Não houve diferença entre os grupos dos emétropes, dos hipermétropes e dos míopes com nenhuma droga instilada (p>0,005). O ciclopentolato a 1 % e a associação entre as drogas proporcionaram menor acomodação residual estatisticamente significante, em comparação com a tropicamida a 1% no grupo dos hipermétropes e dos míopes. Conclusão: O ciclopentolato a 1% e a associação entre as drogas são seguras para o exame refratométrico estático em pacientes jovens, com íris escura e sem doença ocular, pois proporcionaram uma média da acomodação residual em todos os grupos pesquisados de no máximo 1,21 ± 0,7 dioptrias esféricas (DE).

Keywords: Acomodação residual; Cicloplégicos; Cicloplegia

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Objetivo:Análise retrospectiva de pacientes com retinoblastoma considerando: 1 - estadiamento e apresentação tumoral à tomografia, 2 - proporção de pacientes com margens comprometidas (nervo óptico) no exame anatomopatológico dos olhos enucleados e 3-tratamento com quimioterapia. Métodos: Revisados os prontuários de 11 pacientes consecutivos com diagnóstico de retinoblastoma entre fevereiro/98 e setembro/99, tratados conjuntamente no setor de Oncologia Pediátrica e Serviço de Oftalmologia. Foram selecionados aqueles submetidos à quimioterapia com vincristina, etoposida e carboplatina (VEC) num total de 7 pacientes. Foram avaliados: apresentação tumoral (estadiamento), resposta à quimioterapia e sobrevida destes pacientes. Resultados: Os 7 pacientes estudados foram diagnosticados entre 15 e 38 meses de idade (média=25,7 meses), sendo 3 unilaterais, 3 bilaterais e 1 trilateral (pinealoblastoma). Todos pacientes foram tratados com quimioterapia (VEC) administrados em 2 a 5 ciclos e divididos em 2 grupos: Grupo 1 - Pacientes tratados com quimioterapia primária visando redução tumoral e preservação de 1 dos olhos (5 pacientes); Grupo 2 - Pacientes tratados com quimioterapia agressiva para doença extra-ocular (2 pacientes). Dos 5 pacientes tratados com quimioterapia primária (4 submetidos a enucleação devido ao grande volume tumoral), 4 obtiveram redução tumoral, 2 responderam apenas inicialmente indo à óbito em 10 meses de média e 1 apresentou-se quimiorresistente. Pacientes com tumor bilateral foram submetidos a radioterapia (EBTR) no olho menos acometido. O tempo médio de seguimento após quimioterapia primária foi 12,4 meses. Os dois pacientes submetidos à enucleação e quimioterapia adjuvante, apresentavam metástase cerebral e foram a óbito em média 4/5 meses após início do tratamento. Conclusão: Esse estudo revelou que: 1-os casos de retinoblastoma são diagnosticados tardiamente em nosso meio. 2 - A porcentagem de enucleações com margens livres neste grupo foi 50%, metade dos casos. 3 - A quimioterapia com protocolo utilizando VEC associado ou não a radioterapia ou enucleação demostrou redução tumoral satisfatória e melhora da sobrevida dos pacientes com doença avançada, embora não altere o desfecho letal da doença quando existe metástase craniana e/ou invasão de nervo óptico. Estudos randomizados serão necessários para determinar a eficácia e complicações dos novos protocolos quimioterápicos. Abreviatura: VEC- vincristina 1,5 mg/m², etoposida 100mg/m ² , carboplatina 360 mg/m 2.

Keywords: etinoblastoma; Terapêutica

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Objetivo: O objetivo desse estudo é verificar em indivíduos míopes candidatos à cirurgia refrativa a prevalência dos diferentes tipos de lesões retinianas periféricas degenerativas de acordo com o tipo de miopia. Métodos: De forma prospectiva, no período de um ano, foram examinados os olhos dos pacientes no Setor de Cirurgia Refrativa do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina que durante a sua consulta inicial apresentassem refração com equivalente esférico superior ou igual a -1,00 dioptria esférica, e não tivessem antecedentes pessoais de doença ou cirurgia ocular no período. Foi investigada a existência de lesões e/ou degenerações periféricas predisponentes ao descolamento regmatogênico de retina. Resultados: O grupo foi composto, em sua maioria, por adultos jovens (média de idade de 31 anos). Foram observados olhos com miopia baixa (263 olhos, 31%), moderada (300 olhos, 36%) e alta (277 olhos, 33%); em 35,4% dos pacientes (27% dos olhos) foram encontradas degenerações periféricas, sendo o branco com e sem pressão a alteração mais freqüente (23,4% dos pacientes ou 17,5% dos olhos). Entre as lesões predisponentes ao descolamento regmatogênico da retina, a mais encontrada foi a degeneração em treliça (8,6% dos pacientes ou 6% dos olhos). Conclusões: As alterações periféricas predisponentes ou não ao descolamento regmatogênico de retina apresentaram aumento de prevalência de acordo com o aumento do grau de miopia, com exceção das roturas. Todos os pacientes com miopia alta e candidatos à cirurgia refrativa devem ter a periferia retiniana de ambos os olhos examinada.

Keywords: Descolamento retiniano; Ceratectomia fotorrefrativa por excimer laser; Miopia

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Objetivo: Este estudo buscou verificar se a prescrição adequada de lentes corretoras pode ser realizada exclusivamente com os dados fornecidos pela refração automática objetiva. Métodos: Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, exame oftalmológico. A refração clínica, por meio de recursos propedêuticos clássicos não - automatizados objetivos e subjetivos para prescrição de lentes corretoras ("gold standard"), seguido por exame no refrator automático TOPCON KR 3000. Resultados: Foram estudados 1001 olhos de 504 pacientes, dos quais 45,2%, do sexo masculino. A média de idade foi de 36,6 anos. O índice geral de concordância de diagnóstico entre refração clínica e refração automática objetiva foi de 66,7%. Considerando-se tolerância de -0,50 a +0,50 DE, o índice de concordância quanto ao componente esférico foi de cerca de 90%. Houve concordância em 27,60% dos astigmatismos hipermetrópicos e miópicos simples e de 97,7% nos astigmatismos compostos e no astigmatismo misto. A cicloplegia não alterou de maneira estatisticamente significante o índice de concordância de diagnóstico. O eixo das lentes cilíndricas indicado pela refração automática objetiva apresentou proximidade estatisticamente significante ao eixo da refração clínica. Conclusão: A refração automática objetiva fornece dados úteis para a prescrição de lentes corretoras, desde que se levem em consideração variáveis como uso prévio ou não de óculos, idade e cicloplegia. A prescrição de lentes corretoras não pode ser realizada exclusivamente com os dados fornecidos pela refração automática objetiva.

Keywords: Lentes de contato; Erros de refração; Refração ocular; Refratometria